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腹腔镜手术还是英夫利西单抗？病变局限末端回肠CD患者的长期治疗结果比较
文献来源:LancetGastroenterolHepatol.Oct;5(10):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：克罗恩病（CD）是一种慢性炎症性肠道疾病，严重生活患者生活质量。不同治疗策略对克罗恩病手术率的影响，一直是有争议的话题。
有研究表明，在过去的几十年中CD患者的手术切除率降低。但近期一项基于欧洲人群的研究发现，与20年前相比，诊断后前五年CD患者的手术率并没有变化。
CD的治疗选择取决于几个因素，例如疾病活动程度、病变部位和疾病行为。
但对于CD的治疗方案，如何最及时地选择最合适的治疗方法（包括外科手术），是目前最迫切需要回答的问题，研究文献对此几乎没有具体的指导。
大约1/3的CD患者病变局限于回盲部。如果出现并发症（如小肠梗阻或穿孔）的情况下，首选腹腔镜盲肠切除术。
有研究显示，对于病变主要位于回肠的CD患者，英夫利西单抗等抗-TNF生物制剂的应答率相比其它病变部位显著较低。
之前的LIR!C研究表明，对于非狭窄型、炎性病变局限在回盲部的传统治疗难治性CD患者，腹腔镜回肠切除术比英夫利西单抗更具成本效益，而且在生活质量方面相当。
但迄今为止，LIR!C研究对比手术切除与抗-TNF治疗的随访数据仅限于1年。
通过分析LIR!C研究中CD患者的长期结局，有助于进一步确定手术或生物制剂治疗策略的选择依据。
存在的问题：
LIR!C研究结果显示，对于病变局限在回盲部的非狭窄型CD患者，腹腔镜回盲肠切除术是一种经济有效的治疗方法，患者术后的生活质量显著改善，与使用英夫利西单抗治疗相似。
但从长期来看，手术和英夫利西单抗治疗对上述患者的获益到底如何，目前并不清楚。
这项研究有什么新发现：
这是一项回顾性随访研究，收集并分析了LIR!C研究的患者数据。
LIR!C研究是一项多中心随机对照试验，比较了非狭窄型、免疫抑制剂难治性、回盲部CD患者，接受手术切除和英夫利西单抗治疗后的生活质量。
研究分析了年1月1日至5月1日期间参加LIR!C研究，在胃肠外科或消化科就诊并随访的患者。
重点评估以下长期治疗结果：
需要重复手术或抗-TNF治疗疗效持续时间疗效持续时间的相关因素疗效持续时间，定义为：无需额外CD相关治疗的时间（如皮质激素、免疫抑制剂，生物制剂或手术）。
研究共纳入LIR!C临床试验中例患者中例（94％）的长期随访数据，其中手术切除治疗组69例，英夫利西单抗治疗组65例。中位随访时间为63.5个月。
接受手术切除的患者中，随访期间有26％开始了抗-TNF药物治疗，没有1例患者需要再次手术。
接受手术切除的患者中，随访期间有42％不需要其它额外的CD治疗药物，但其中有14名患者接受了预防性免疫抑制剂治疗。
初始接受英夫利西单抗治疗的患者中，随访期间48％最终接受了手术切除，其余患者继续使用抗-TNF治疗，包括（维持、转换或升级）。
无论是手术切除还是抗-TNF药物治疗，疗效持续的时间相似（log-rankp=0·52）。
手术切除组疗效持续中位时间为33.0个月英夫利西单抗组疗效持续中位时间为34.0个月此外，无论是手术还是英夫利西单抗，使用免疫抑制剂与疗效持续时间有显著相关性。
上述研究发现，进一步支持腹腔镜切除术作为病变局限在回盲部(病变范围≤40cm)的、非狭窄型、传统治疗失败CD患者的治疗选择。
启示和影响：
这项LIR!C研究队列中位随访时间超过5年的长期观察性研究显示，最初接受回盲部切除的CD患者，随访期间中有74％不需要生物制剂治疗，而42％的患者随访期间不需要任何治疗。
而且即使出现疾病复发，接受其他治疗后也都不需要再次手术。
相反，英夫利西单抗治疗的患者中，有48％的患者接受了CD相关切除手术，剩余52％患者使用抗-TNF维持治疗、改变或升级其它药物治疗。
考虑到手术切除的成本优势，上述研究结果进一步支持腹腔镜手术作为一个合理的选择，用于治疗病变局限在回盲部、非狭窄型、常规药物治疗失败的CD患者。
CD的治疗目标，目前已经变为改变自然疾病进程、预防并发症且改善患者生活质量。
与疾病后期再手术相比，有研究证明末端回肠CD患者早期接受手术，可显著降低临床复发的风险（HR=0·57,95％CI:0·35-0.92）。
这项长期随访研究结果的数据表明，疾病早期手术可能有助于最大程度地减少抗-TNF治疗的需要，因为手术组患者中有74％在随访期间不需要抗-TNF药物治疗。
而且，手术切除组的患者中，随访期间没有患者需要再次手术。
需要说明的是，该研究结果不一定适用于病变范围更广的CD患者，因为这些患者并不是这项研究的于目标人群。
CD患者的药物治疗是否会降低长期手术率，这仍然是一个有争议的话题。
有研究显示手术率明显降低，而年的一项基于人群的研究显示与20年前相比没有观察到重大变化。
所以在今天即使生物制剂的使用已经非常广泛，但仍有相当一部分CD患者最终仍需要手术。
在上述病变局限在回盲部的CD患者中，初始英夫利西单抗治疗17个月之后，48％的患者需要接受CD相关的手术。
理想情况下，最好有一个工具可以及早发现适合回盲切除手术的患者，以避免使用无效和危险的药物。
另一种思路是，是否可以识别英夫利西单抗不太可能起效的患者，这类患者可以选择回盲肠切除手术作为一线治疗，并在术后复发的情况下采用生物制剂进行二线治疗。
但不幸的是，目前没有上述可靠的预测工具。
总之，这项来自LIR!C队列的长期随访数据，支持对于特定病变局限性的CD患者，早期选择腹腔镜切除手术进行治疗。
（本文仅供个人学习）
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