一胎剖宫产，二胎真的容易大出血吗？
整理｜渝小苏
来源｜医学界妇产科频道
这是一个活生生的故事：
33岁的晓丽，既往怀孕3次，人流2次，3年前剖宫产生下了一名小公主。5个月前，晓丽再次怀孕。
某天清晨，晓丽突然剧烈腹痛，医院，查血压：74/40mmHg，腹穿出现了大量不凝血。
“中孕期失血性休克，会不会是子宫破裂？”想到这一点，当值医生立即安排急诊探查，结果发现：子宫下段菲薄透亮，已有直径1cm破口，见胎盘，出血汹涌……
形势紧急，医院立即进行了盆腔粘连松解+剖宫取子+子宫破裂修补手术。整个手术过程十分困难，出血mL，输注了大量红细胞、血浆、血小板，相当于把全身的血液重新换了一遍……
好在手术及时，晓丽“捡”回了一条命。
“剖宫产后再次妊娠分娩，并发症明显增加。其中最致命最让人害怕的，是中孕期的剖宫产瘢痕妊娠。”在第三届东方妇产科学论坛上，医院妇产科刘欣燕教授在计划生育专场讲座中说道。
图：刘欣燕教授于第三届东方妇产科学论坛讲课现场
剖宫产瘢痕妊娠，临床上的致命陷阱！
在计划生育时代，由于只生一个孩子，加之无痛分娩技术不成熟等诸多因素，我国剖宫产率居高不下。年《美国临床医学杂志（JAMA）》发布了一篇中国学者的流行病学研究显示，自至年，我国剖宫产率由28.8%上升至34.9%。也就是说，每3个产妇，就有1个选择剖宫产。
而在二胎时代，处于再生育的考虑，大家纷纷选择甚至要求“顺产”，近几年剖宫产率也已经得到控制。但新的问题又出现了：如果头胎剖宫产，再次生育会不会有风险？怎么评估和处理风险？
风险是一定存在的，例如晓丽所遇上的剖宫产瘢痕妊娠（CSP）：再次妊娠时，受精卵着床在子宫下段原剖宫产瘢痕部位；或瘢痕处有破损，胎盘绒毛通过瘢痕处微小孔道进入瘢痕深处，甚至可能进入肌层组织并继续生长。
早孕期时进行B超检查，凭借以下表现，可初步诊断CSP：
宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊
子宫下段前壁肌层内可见妊娠囊
前壁下段肌层菲薄或消失
彩色多普勒血流成像（CDFI）显示下段局部丰富血流信号
尽管诊断相对容易，但是依然存在漏诊的情况，晓丽便是其中案例之一。
“有些病人听信谣言，以为早孕期做B超会影响孩子发育，一定要等到过12周再做检查，可那时候一旦发现瘢痕妊娠，处理起来非常棘手。”刘教授说道。
早孕期一旦发现CSP，应该尽早终止妊娠。临床常用方法是子宫动脉栓塞（UAE）后清宫，能够减少出血，成功率可达90%-95%。
刘教授强调，与先栓塞后清宫相比，直接清宫的指征把握应十分谨慎：“我们的标准是，如果胎囊局部着床在子宫瘢痕，下段包块没有明显外凸，肌壁厚度≥5~7mm，局部血流不丰富，同时β-HCG≤IU/L，可以考虑直接清宫，但是一定要做好抢救大出血的准备。”
当CSP进入中孕期，表现为前置胎盘和胎盘植入，有子宫自发破裂可能，如何引产是一个非常棘手的问题。刘教授举例说，“例如，是在栓塞后小剖宫？还是利凡诺引产，药物引产？大出血怎么办？引产后严重感染又该如何处理？这些都是临床上的难点。”
在会上，刘教授透露，今年中华医学会计划生育学分会将出台《剖宫产后中期妊娠前置胎盘伴植入终止妊娠专家共识》，以给予临床更多指导。
剖宫产后避孕，从手术台上就可以开始！
对于剖宫产瘢痕妊娠这个“致命陷阱”，预防尤其重要。刘教授指出，剖宫产后的再次生育时机应当为2年以后，因此产后避孕就应当提上日程。
那么，如何选择可逆、有效性高、安全的避孕方法呢？
刘教授推荐，目前最简便有效的办法之一，就是在剖宫产术时即刻放置宫内节育器。
“在剖宫产时上环有什么好处呢？首先，这种手术时都是有麻醉的，病人没有疼痛的不适；第二剖宫产时子宫就在医生的手里面，医生把环放进去的时候位置能把握得相当好。另外，也不增加感染、术后出血等并发症，这个时候放环的脱落率、意外妊娠率与其它时间放环没有太大差别，所以我们强烈建议剖宫产术与放置宫内节育器同时进行。”
另外，如果育龄期女性不想在子宫内放环，也不想服药或使用避孕套避孕，也可以尝试一种新型的皮下埋植避孕法。它是将一定剂量的孕激素放在硅胶棒中，然后将此管埋藏于皮下，定量缓慢地释放孕激素，从而起到避孕作用。它的有效性高，避孕有效性99.5％以上，且可以使用三年，平均取出后2个月即恢复生育功能。目前这种方法正被许多的育龄妇女所接受。
图：皮下埋植剂结构图（来自网络）
刘教授总结道：
“目前，合理避孕的相关知识普及率依然较低，我们还需要建立孕产妇宣教和医务人员产后避孕培训的标准化流程，提高产后即刻/择期LARC落实比率，以减少意外妊娠比例，避免不必要的流产和高危妊娠事件发生。第三届东方妇产科学论坛传承往届会议的精神特色，汇聚了世界各地妇产科学领域的顶级专家与学者，借鉴国内外相关临床经验，与各位同道们共同学习分享，为大家带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请